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“Xa例不凡——房颤抗凝规范化诊疗项目”全国病例总决赛圆满落幕!

心房颤动(简称房颤)是最常见的持续性心律失常。随着人口老龄化程度的加剧,中国目前已有超过1000万房颤患者,卒中及血栓栓塞是房颤最常见的并发症,严重威胁着我国人民的生命健康。当前,国内外指南均强调抗凝治疗是预防因房颤所致卒中的基石,但指南与实践往往存在一定差异。据中国心房颤动登记研究显示,CHADS2或CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者中抗凝治疗率仅37%,尤其在一级或二级医院抗凝治疗率更低,房颤抗凝管理存在较大优化空间。

在此背景下,中国医学论坛报社发起“Xa例不凡”——房颤抗凝规范化诊疗与临床实践项目,旨在通过学术交流、共享临床诊疗知识和经验,推动我国房颤的规范化抗凝治疗,促进新型口服抗凝药(NOAC)治疗经验的积累及规范使用,以期提高我国房颤诊疗水平。2020年11月13日,在宛若新生的“江城”武汉,“Xa例不凡——房颤抗凝规范化诊疗项目”全国病例总决赛如期举办。会议由华中科技大学附属协和医院廖玉华教授、中国医学科学院阜外医院朱俊教授担任主席,武汉大学人民医院杨波教授、大连医科大学附属第一医院高连君教授、郑州大学第一附属医院宋波教授和西安交通大学第一附属医院田红燕教授担任点评专家。

会议伊始,廖玉华教授进行开场致辞,他指出,很高兴看到疫情后的武汉,已然恢复生机。今天能够来到武汉这座城市参加总决赛的医生同仁,都历经了层层选拔,希望大家能够展现自己最精彩的一面!“楚天都市雄风依旧,疫情后的武汉,让人不禁崇敬!”朱俊教授在致辞时,同样有感而发,并为本次比赛送上了祝福。

赛事精彩精萃

识时提防 Xa力通栓

病例分享者:大庆市人民医院 张舒

(点评:田红燕教授)

患者女性,74岁,因“间断胸闷、腹胀1个月,重伴呕吐1天”收治入院。既往高血压、糖尿病史10余年。心电图结果提示有可疑ST改变,心肌损伤标志物轻度变化、D-二聚体阳性、BNP明显升高且伴低氧血症。诊断为肺栓塞,心功能不全,伴脑供血不足。根据《2019年ESC指南》推荐,抗凝能有效降低PE患者死亡和复发风险。NOAC已经成为肺栓塞管理的标准治疗方案。遂嘱患者肝素钠注射联合口服利伐沙班抗凝治疗。抗凝治疗后腹胀、胸闷消失,生化指标得以改善。

专家点评:

该病例十分典型,需进行冠心病与肺栓塞的鉴别诊断。田红燕教授肯定了张舒医生分享的诊疗过程,并进一步强调了积极抗凝治疗的必要性。而该患者在治疗时出现了明显的消化道反应,可疑为肠系膜血栓,建议进一步检查诊断。

Xa“利”助力,化险为夷

病例分享者:中山大学附属第五医院 黄茵

(点评:廖玉华教授)

中老年男性,62岁,主诉“左侧肢体乏力伴咳嗽咳痰6天”。入院诊断为冠心病伴缺血性心肌病等,心功能III级,同时合并了高血压、糖耐量异常、心源性脑栓塞等多种ASCVD危险因素及基础病,血栓及出血风险并存。患者随访时间长达3年,先后经历了冠脉造影+冠脉支架植入以及左心耳封堵+房颤射频消融等介入治疗,随后严格按照指南推荐规范用药,启用NOAC抗凝治疗,临床获益明确。通过这一诊疗经过可见,利伐沙班联用抗血小板药安全性良好,出血风险可控,且能同时显著降低冠脉事件风险。越来越多的房颤合并脑卒中、冠心病患者会同时接受冠脉支架植入、左心耳封堵或者房颤射频消融治疗,术后长期抗栓方案的确定有许多值得商榷慎思的地方,需要积累更多的临床经验及成功案例指导临床实践。

专家点评:

廖玉华教授指出,此病例较为复杂,同时具有凝血和缺血临床表现。并且在诊疗过程中,对症进行规范、有序的治疗,思路非常清晰。在使用NOAC剂量问题上,依据患者实际情况及时调整用药方案,同时权衡了防止出血及充分抗凝的需求,结合心脏康复锻炼,患者临床症状缓解明显,心功能及冠脉情况稳定,病情预后改善,临床获益明确。

一站治疗,Xa分完美

病例分享者:柳州市柳铁中心医院 张敬

(点评:杨波教授)

张医生分享的病例为65岁男性患者,因“反复胸闷心悸4年余,伴头晕3天”收入院,4年前曾因急性心肌梗死在外院行CAG+PCI术。入院心电图诊断为房颤,频发室性期前收缩、可疑陈旧性前壁心肌梗死伴ST-T改变。综合评定后行“房颤射频消融术,左心耳封堵术”。术后超声示封堵效果极佳,无血栓形成。嘱患者出院用利伐沙班等进行抗凝治疗,同时抗心律失常治疗。“射频消融+左心耳封堵一站式”治疗技术逐渐被广泛应用于临床,而对于左心耳封堵后的抗栓管理,规范化的抗凝治疗仍是临床治疗的基石。

专家点评:

随后针对该病例的诊治,杨波教授指出,病例完整体现了欧洲心脏病学会提出的ABC房颤抗凝管理流程,既稳定了房颤节律,又通过左心耳封堵术避免长期抗凝的忧恼。但“一站式治疗”仍需严格把控适应证,规范化抗凝需铭记于心,该病例的诊治过程有很多值得肯定的地方。

除上述内容,还有王百辰医生、赵志林医生、刘华医生引经据典分享了三例房颤抗凝诊疗病例,获得现场一致好评。朱俊教授在病例点评中指出,赵志林医生所带来的病例情况复杂,兼伴急性心力衰竭、主动脉壁间血肿等,值得学习和借鉴的是在诊疗过程中持续评估出血和栓塞风险,为患者提升预后。宋波教授、高连君教授则肯定了在治疗有栓塞风险的患者时,尤其对于有出血史和高龄的患者,使用NOAC可降低出血风险,为患者带来获益。

小 结

学医者必须博极医源、精勤不倦,与疾病的斗争没有终点。淡泊宁静无怨无悔,以救死扶伤为己任,用真心、爱心、同情心呵护每一位患者,是医学更美的样子。希望通过本次病例比赛的举办,能够助力于提高我国房颤相关卒中的整体防治水平,为患者带来更多获益。2020年“Xa例不凡”房颤抗凝规范化诊疗临床实践项目全国病例总决赛,也伴着浓厚的学术交流氛围圆满落幕。相信在相关工作者、学者的不懈努力下,我国房颤抗凝治疗的规范化程度将越来越好!

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